Nama Lengkap AnakJenis KelaminLaki-lakiPerempuanTempat, Tanggal Lahir0 / 50Alamat LengkapNama AyahNama IbuNomor HP Orang TuaUpload Akta KelahiranChoose FileNo file chosenDelete uploaded fileUpload Kartu KeluargaChoose FileNo file chosenDelete uploaded fileUpload Foto Anak (opsional)Choose FileNo file chosenDelete uploaded filePernyataan kebenaran dataData yang saya kirim benarKirim / Submit